連絡票	端　末	索　引	法人番号	
				
受付印　　　　　　　法人等の異動届出書	

　 　年 　　月 　　日

西海市長　様	法人名	
	本店所在地　　　　　　　　　　　　TEL（　　　－　　　－　　　）	
	西海市内事業所等所在地　　　　　　TEL（　　　－　　　－　　　）	
	代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
異動変更事項
（該当事項を○で囲んでください。）	事由発生の年月日　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
１　解散
２　清算結了
３　支店廃止
４　その他（　　　　　　）	代表清算人の住　所
　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	連　絡　先　　　　　　　　　　　　TEL（　　　－　　　－　　　）	
休　　　業	休業の理由
及び期間	
	連　絡　先　　　　　　　　　　　　TEL（　　　－　　　－　　　）	
１　本店所在地の変更
２　事業所等の所在地変更
３　商号の変更
４　代表者の変更
５　事業年度の変更
６　資本金の変更
７　事業の目的変更
８　その他（　　　　　　）	異　動　前	
	異　動　後	
備考（担当税理士名など）	
＊この届出書は、異動のあった日から３０日以内に提出してください。
（注）添付書類…登記簿謄本・抄本の写し又は異動事実がわかる書類を添付してください。
合併の場合は合併契約書の写しも添付してください。