家屋取り壊し証明書

１．	家屋の所在
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．	所有者住所氏名

住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３．	家屋の種類・構造・面積（平方メートル）

　　種類
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　構造
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　面積　
　　　　　　　　　　㎡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４．工事種別　　　　（　一部・全部　）取り壊し
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
５．工事完了年月日　　　令和　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記のとおり取り壊し工事を行いました。

令和　　　　年　　　　　月　　　　　日

　　　　　　　　　　　施工者　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　印