葬祭費支給申請書
　　　　￥　　　　　　　　　　	
被保険者証記号・番号	　	世帯主氏名	　	
死亡者氏名	　	資格取得年月日	　	
		個 人 番 号		
死亡年月日	　　　　　年　　月　　日	
葬祭を行う者	住所	　	
	氏名	　	死亡者との関係	　	
金融機関名	　	支店名	　	
口座番号	普通・当座	口座名義人	　	
　上記のとおり死亡の届出があったことを確認しました。

確認者　　　　　　　　　　　	
　上記のとおり申請します。
年　　月　　日　

葬祭を行う者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　様	
委任状
　　　　　住所
　　　　　氏名

私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
　　　　　　　　　・葬祭費の受領に関すること。

　　　　　　　　　年　　月　　日
葬祭を行う者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名