乳幼児福祉医療費受給資格認定申請書	
	支給対象者		
フリガナ			
氏　　名			
生年月日	平成・令和　　　　年　　　月　　　日		
住　　所			
受取口座情報	金融機関名	支店名	分類	口座番号
（右詰めで記入ください。）	（フリガナ）	
					口座名義	
	□		銀行　農協
漁協　信組
信漁連　信連		本・支店
本・支所
出張所	普通

当座									
															
	□	ゆうちょ銀行	通帳番号						の								1		
加入医療保険
□写しの添付
（右、記載省略可）	医療保険の名称＊＊＊	□国保・□協会・□組合＊
□共済・□その他＊＊＊＊	被保険者証の
記号・番号＊	記号：	
				番号：	
	被保険者（世帯主）氏名＊		支給対象者
との続柄＊		
	被保険者証の発行機関	名称		附加給付	□有・□無（有の場合その内容を記入）	
		所在地				
	
【同意について】
私が福祉医療費を受ける期間において、福祉医療費の資格認定及び更新、支給のために必要があるときは、私及び私と生計が同一の者、並びに私が加入している健康保険の被保険者に係る下記の事項について、市長が確認することに同意します。
記
○住民票に関すること：住民基本台帳に記載されている各種情報
○国民健康保険に関すること（国民健康保険加入者のみ）：被保険者番号、資格に関する情報、高額療養費算
　定に要する自己負担限度区分、高額医療費該当月
○災害共済給付制度の適用に関すること：傷病状況、制度による給付の有無等
※学校・幼稚園及び保育園の管理下で発生した負傷・疾病等に対して、同制度による医療費の給付を受けて
　いる場合、福祉医療費の支給はできません。
　　　　　　　　　　　□上記の同意事項について確認しました。	
	
　上記のとおり、福祉医療費の受給資格を認定申請します。
　　西海市長　様
令和　　年　　月　　日	
		住　所		
	申請者	氏　名		
			支給対象者との続柄：□本人・□（　　　　　　）	
		電　話	（　　　　　）　　　　　－	
□認定	受給者証＊
記号・番号		※この欄には記入しないでください。	
様式第１号の１（第３条関係）
※加入医療保険の欄は、健康保険証の写しを添付した場合には記載省略可。
※受取口座情報欄は、新規認定時には必ず記載してください。（要通帳等の写し）