様式第13号の１（第８条関係）

福祉医療費支給申請書
【□乳幼児・□こども・□ひとり親（□親・□子）・□寡婦】
　　　　年　　月　　日
西海市長　様
　下記のとおり、医療費の支給を申請します。
	住　所		
申請者	氏　名		
		支給対象者との続柄：□本人・□（　　　　　　）	
	電　話	（　　　　　）　　　　　－　　　　　　　　	
	
支給対象者	氏名：	受給者証 記号・番号：	
加入保険の異動：　□有・□無　※受給者証に記載の加入保険と現在の加入保険が異なる場合、別途異動届を提出してください。	
災害共済給付制度の適用：□有・□無	※学校・幼稚園及び保育園の管理下で発生した負傷・疾病等に対して、同制度による医療費の給付を受けている場合、福祉医療費の支給はできません。	
診　　療　　報　　酬　　証　　明　　書	
医 療 機 関 記 入 欄	診療月	　　　　　年　　　　月分　　　　　　	日ごとの保険診療による一部負担金が、月の上限
1,600円を超えるまで記入してください。＊＊＊*	
	保険診療
総点数＊	入　院	点	外　来
調　剤		点	日目	点数	一部負担金	
		入院日数	日	外来日数		日	日目	点	円	
	保険診療＊
一部負担金	入　院	円	外　来
調　剤		円	日目	点	円	
	公費負担	点	日目	点	円	
	医療機関の
所在地＊＊
名称＊＊＊
代表者名＊	医療機関コード：	
		　㊞　　
	
	支　　　給　　　決　　　定	※以下の欄には記載しないでください。	
	A 一部負担金	B 附加給付額	C 高額療養医療給付額	D 自己負担額	E 支給額（A-B-C-D）	
入院							
外来							
調剤							
計				年　 月　 日申請済み			
注　１　入院については、当該月の入院日数を併せて記入してください。
　　２　外来については、当該月の外来日数を併せて記入してください。
　　３　医療機関の証明については、医療機関の発行する領収書（証明事項の内容が記載されたものに限る。）の添付により、これに代えることができる。