ひとり親福祉医療費受給資格（□認定・□更新）申請書	
	支給対象者	受給資格	
フリガナ		児童扶養手当の受給	□有・□無・□申請中	
氏　　名		□母子	□母・□子	
生年月日	明・大
昭・平	年　　月　　日	□父子	□父・□子	
住　　所		□寡婦	－	
受取口座情報	金融機関名	支店名	分類	口座番号
（右詰めで記入ください。）	（フリガナ）	
					口座名義	
	□		銀行　農協
漁協　信組
信漁連　信連		本・支店
本・支所
出張所	普通

当座									
															
	□	ゆうちょ銀行	通帳番号						の								1		
加入医療保険
□写しの添付
（右記、記載省略可）	医療保険の名称＊＊＊	□国保・□協会・□組合＊
□共済・□その他＊＊＊＊	被保険者証の
記号・番号＊	記号：	
				番号：	
	被保険者（世帯主）氏名＊		支給対象者
との続柄＊	□本人・□（　　　　　　　）	
	被保険者証の発行機関	名称		附加給付	□有・□無（有の場合その内容を記入）	
		所在地				
	
【同意について】
私、及び私と住民票の世帯が同一の者、並びに私が加入している健康保険の被保険者は、私が福祉医療費を受ける期間において、福祉医療費の資格認定及び更新、支給のために必要があるときは、裏面記載の同意事項について市長が確認することに同意します。　　　　　　　　　　　　　　　　□裏面の同意事項について確認しました。	
氏名	続柄	同意欄	氏名	続柄	同意欄	
	支給対象者	㊞			㊞	
		㊞			㊞	
		㊞			㊞	
		㊞			㊞	
	
　上記のとおり、福祉医療費の受給資格の　□認定・□更新　を申請します。

　　西海市長　様
年　　月　　日	
		住　所		
	申請者	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　㊞　	
			支給対象者との続柄：□本人・□（　　　　　　）	
		電　話	（　　　　　）　　　　　－	
□認定
□更新	受給者証＊
記号・番号		※この欄には記入しないでください。	
様式第１号の３（第３条関係）
※加入医療保険の欄については、保険証の写しを添付した場合には記載省略可能。
※受取口座情報欄は、新規認定時または更新時に変更希望の場合は必ず記載してください。（申請者名義に限る、要通帳等の写し）

【同　意　事　項】

○所得に関すること。
・所得、扶養関係、各種控除、課税状況等

○住民票に関すること。
・住民基本台帳に記載されている各種情報

○国民健康保険に関すること。（国民健康保険加入者のみ）
　・被保険者番号、資格に関する情報、高額療養費算定に要する自己負担限度区分、高額医療費該当月

○災害共済給付制度の適用に関すること。
　・傷病状況、制度による給付の有無等
※学校・幼稚園及び保育園の管理下で発生した負傷・疾病等に対して、同制度による医療費の給付を受けている場合、福祉医療費の支給はできません。

※申請書表面の同意欄には、支給対象者と住民票の世帯が同一の者、及び支給対象者の健康保険の被保険者の氏名を記載してください。
なお、住民票の世帯が同一であっても生計が別である場合は、別途「生計が同一でない旨の申立書」の提出が必要です。