様式第１号（第５条、第６条関係）

外出支援サービス登録申請書

年　　月　　日　　

　　西海市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
　（続柄：　　　　　　　　　　）

　西海市外出支援サービス事業実施要綱によるサービスを受けたいので、次のとおり登録を申請します。
　　　　新規申請　　・　　更新申請　　（○で囲む）	
利用者	氏名	　	性別	男・女	生年月日	
年　　月　　日
（　　歳）	
	住所	西海市　　　　　　　　　番地	世帯主	　	電話番号	　	
緊急連絡先	氏名	　	続柄	　	電話番号	　	
利用者身体状況	

利用者区分	１　寝たきり又は車いす利用の高齢者等
２　寝たきり又は車いす利用の重度身体障害者
　　（身障手帳番号　　　　県　第　　　　　号　　種　　級）	
利用を希望する理由	１　病気の治療（通院・入退院）
２　その他	
介助者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄：　　　　　　　　）	
特記事項	

　＊かかりつけの病院名や運転、介助時に注意することがあれば記入してください。
　＊利用区分２に該当する場合は、身障手帳の写しを添付してください。