様式第１号（第４条関係）

緊急通報装置設置申請書

年　　月　　日　　
　　西海市長　　　　様

申請者　住所：西海市　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　印　　
（対象者との続柄：　　　　）　
電話：　　　　　　　　　　　

　下記により、緊急通報装置の設置を申請します。
　設置した場合は、私の支援を目的として、支援を受けるために住所、氏名及び連絡先の個人情報を、医療機関、消防、警察、民生委員及び協力員へ提供することに同意します。

対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日（満　歳）	
	住所	西海市
	電話番号	　	性別	男・女	
世帯の状況（対象者を除く。）	氏名	続柄	生年月日	職業	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
設置を希望する理由