様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

西海市長　様

申請者　住　　　所
　　　法人名称
　　　代表者役職
　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　電話番号

令和７年度西海市飼料価格高騰緊急対策事業補助金
交付申請書兼実績報告書兼交付請求書

　令和７年度における西海市飼料価格高騰緊急対策事業について、西海市飼料価格高騰緊急対策事業補助金交付要綱第５条の規定により、次の関係書類を添えて申請及び実績報告と併せ下記のとおり請求します。

記

交付請求額
　金　　　　　　　　円

関係書類
１　飼料価格高騰緊急対策事業実績書（様式第２号）
２　配合飼料・配合飼料の主な原料の販売・納品証明書（様式第３号）
３　同意・確認書（様式第４号）
４　その他添付書類

振込先
金融機関名		金融機関コード		
支　店　名		支店コード		
預金種別	１．	普通　２．当座	口座番号		
フリガナ
口座名義人