様式第３号（第５条関係）
令和７年度西海市飼料価格高騰緊急対策事業
配合飼料・配合飼料の主な原料の販売・納品証明書

申請者　住　　所：
　　　　　　　　法人名称：
　　　　　　　　代表者名：

令和７年４月１日から令和８年２月２８日までの期間中、下記のとおり配合飼料等を販売・納品したことを証明します。
１　配合飼料の購入量（令和7年4月1日～令和8年2月28日）
配合飼料の名称	購入量	備　　考	
	Kg		
	Kg		
	Kg		
	Kg		
	Kg		
	Kg		
	Kg		
	Kg		
	Kg		
	Kg		
合　計	Kg		
２　配合飼料の主な原料の購入量（令和7年4月1日～令和8年2月28日）
単体飼料等の種別	購入量	備　　考	
とうもろこし	Kg		
マイロ	Kg		
大麦	Kg		
小麦	Kg		
大豆油かす	Kg		
その他	Kg		
合　計	Kg		

　　　　　年　月　日　
販売店　所　 在　 地：
　　　　　　　　法　 人 　名：
　　　　　　　　代表者職氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
発行責任者：　　　　　　（連絡先　　　－　　　－　　　　）
　　　　　　　　　　発行担当者：　　　　　　（連絡先　　　－　　　－　　　　）