様式第４号（第５条関係）

西海市長　様

同　意　・　確　認　書

　当社（私）は、西海市飼料価格高騰緊急対策事業補助金交付申請書兼実績報告書兼交付請求書の提出にあたり、次のとおり同意し、確認します。（以下の項目を確認し、□内にレ点チェックを入れてください。）

　□　西海市暴力団排除条例（平成24年西海市条例第20号）第２条第１号及び第２号の規定に該当していません。
　□　本補助金又は他の市町村が実施する同種の補助金を過去に受給していません（予定を含む。）。
　　　※長崎県飼料価格高騰緊急対策事業を除く。
　□　虚偽の記載や不正受給等が判明した場合は、西海市の指示に従い、速やかに補助金を返還します。　
　□　関係書類は10年間保存し、書類提出・事情聴取・立入調査等が必要な場合は、それに従います。
　
　　年　　月　　日
住所
法人名称
代表者役職
代表者氏名                 　          　　　

	
○西海市暴力団排除条例
（定義）
第２条　この条例において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
(１)　暴力団　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。
(２)　暴力団員　法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。
○暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律
　（定義）
第２条　この法律において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
（２）暴力団　その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいう。
（６）　暴力団員　暴力団の構成員をいう。