様式第１号
（記入例）
（表面）

法人の場合は会社の代表者印、個人の場合は個人印を押印してください。

指定給水装置工事事業者指定申請書

　西海市長　　　　様

令和○年△△月××日　　
申請者　氏名又は名称　西海市上水設備株式会社　　　 　印　
住所　西海市大瀬戸町瀬戸板浦郷1128-16　　

電話、ＦＡＸ番号も記入してください。

代表者氏名　代表取締役　西海　太郎　　　 　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　0000-11-2222
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＦＡＸ　　0000-11-2233
　水道法第16条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第25条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名	
フリガナ
氏名	フリガナ
氏名	
　
　　（代表取締役）

　　（取締役）

　　（取締役）

　　（取締役）	　	
事業の範囲	
法人の場合は、登記事項証明書及び定款の事業目的を記入してください。

・管工事業
・水道施設工事
・設備工事
・住宅建設業
・住宅のメンテナンス業	
機械器具の名称、性能及び数	別表のとおり	

（記入例）
（裏面）
当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　西海市上水設備株式会社	
上記事業所の所在地	　西海市大瀬戸町瀬戸板浦郷1128-16	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
　
　西海　三郎

免状又は技術者証の写しを添付してください。

　西海　四郎	　
　１２３４５号

　１３５７９号	

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
　	　	

（記入例）
別表

機械器具調書

令和○年△△月××日現在
種別	名称	型式、性能	数量	備考	

管の切断用の機械器具

管の加工用の機械器具

接合用の
機械器具

水圧テストポンプ	
・金切りのこ
・セーバーソー

・やすり
・パイプマシン

・トーチランプ
・パイプレンチ

・水圧テストポンプ	　
　２５０㎜
　ＥＡ８５７Ｃ　８㎜

　２５０㎜
　ＲＥＸ　Ｓ４０ＡⅢ

　ＢＴ－２０ＺＡ
　２５０㎜

　Ｔ－５０ＫＰ
　（３．５Ｍｐａ）	
３
３

２
１

１
３

１	　	
(注)　種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。