様式第２号
（記入例）

誓約書

　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の３第１項第３号イからホまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

令和○年△△月××日　　

　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名又は名称　西海市上水設備株式会社　　　 　印　
住所　西海市大瀬戸町瀬戸板浦郷1128-16　　
代表者氏名　代表取締役　西海　太郎

　西海市長　　　　様