給水装置の所有者変更届

標識番号	　	
設置場所	　	
異動年月日	年　　　　月　　　　日	理由	　	

　上記の給水装置の所有権に異動がありましたのでお届けします。

　　　　　年　　月　　日

　旧所有者　住所

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　新所有者　住所

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　（連絡先：℡：　　　　　　　　　　）

　西海市長　　　　　　　　　　様