下水道事業受益者申告書
年　　月　　日　　

　　西海市長　　　　様	
　	住居又は建物の所有者
	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　	
　西海市下水道事業分担金徴収条例施行規則第２条の規定により、次のとおり申請します。	
受益地	
住居又は建物の所在地番	西海市　　　　　　　　　　町　　　　　　　　　番地	
住居又は建物の所在地番	西海市　　　　　　　　　　町　　　　　　　　　番地	
住居又は建物の所有者以外の権利を有する受益者	
権利の種類	住所	氏名	確認印	
使用貸借・賃貸借・その他	　	　	　	
認定受益地	　西海市　　　　　　　町　　　　　　番地	
	　西海市　　　　　　　町　　　　　　番地	
認定理由