排水設備指定工事店（新規・更新）申請書

年　　月　　日　　

　西海市長　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　

　下記のとおり、西海市の排水設備指定工事店として指定くださるよう西海市排水設備指定工事店規則第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。	
店舗の所在地	　	
店名（商号又は名称）	　	
代表者名	　	
資本金	　	
建築業法による許可の有無	　　　　　　有・無
（般・特　　　　　号　　　　　年　　　　月　　　　日）	
　(添付書類)
　　　１　個人の場合は、住民票の写し及び成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないものに該当しないことを証する書類（身元証明書）
　　　２　法人の場合は、商業登記簿謄本、定款の写し、代表者に関する住民票の写し及び成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないものに該当しないことを証する書類（身元証明書）並びに誓約書（様式第２号）
　　　３　専属責任技術者名簿（様式第３号）及び指定工事店と専属する責任技術者の雇用関係を証明する書類並びに責任技術者証の写し
　　　４　事業内容調書、工事経歴書及び機械器具調書（様式第４号）
　　　５　前年度における市町村民税の納税証明書
　　　６　その他市長が必要とする書類