排水設備指定工事店変更届書
年　　月　　日　

　西海市長　　　　様

指定番号　　　第　　　　号　　　
指定工事店（商号）　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　印	
　	変更の内容	新	　	　	
	□組織の変更
□法人の役員の氏名の変更
□代表者の氏名の変更
□会社名の変更
□本店又は営業所の移転
□責任技術者の異動
□営業の廃止又は譲渡				
		旧	　		
　責任技術者の異動	
　	　	氏名	生年月日	登録番号	　	
	新たに専属となった者
（責任技術者証の写し）	　	年　　月　　日	第　　号		
		　	年　　月　　日	第　　号		
		　	年　　月　　日	第　　号		
	専属でなくなった者	　	年　　月　　日	第　　号		
		　	年　　月　　日	第　　号		
		　	年　　月　　日	第　　号		
　(添付書類)
　１　組織の変更及び法人の役員の氏名の変更並びに代表者の氏名の変更の場合は、商業登記簿謄本、定款の写し、代表者に関する住民票の写し及び成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないものに該当しないことを証する書類（身元証明書）並びに誓約書（様式第２号）
　２　代表者の氏名の変更の場合は、商業登記簿謄本
　３　責任技術者の異動の場合（責任技術者が専属でなくなった場合を除く。）は、指定工事店と専属する責任技術者の雇用関係を証明する書類及び責任技術者証の写し