西海市長　　　　　様

誓約書

　　当社の役員は、西海市排水設備指定工事店規則第２条第４号アに該当しないことを誓約します。

年　　月　　日　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　印