様式第12号
農地法第４・５条の規定による許可申請の取下申立書
　　年　　月　　日
長崎県知事　　　　　　　　　様
住　所
氏　名　　　　　　 　　　　　
申立人
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日付けで提出した下記土地についての標記許可申請は、取下げます。

記
申請に係る土地
所　　　　在	地　番	地　　　目	面　　　積	備　　　考	
		登記簿	現　況	　　　　　（㎡）