様式第１号（第４条関係）
西海市農地マッチング登録申請書
西海市農業委員会会長　様
年　　　月　　　日
農地所有者
（申請者）	住所	〒	
	氏名		印	電話番号		
連絡先（所有者と異なる場合）	氏名		（続柄：　　　　　）	電話番号		
西海市農地マッチング支援事業実施要綱第４条に基づき、下記の項目について全て同意した上で、農地の譲渡・貸出しを希望しますので、農地マッチング登録を申請します。
記
１．登録した農地情報等は、申請者の氏名、住所及び連絡先等の個人情報を除き、ウェブサイト等を通じて公開します。
２．農地利用希望者に対して、申請者の住所、氏名及び電話番号の情報を提供します。
３．農業委員会は、農地に関する交渉並びに売買又は貸借の契約の媒介並びに代理をする行為には関与いたしません。
４．農地の維持管理は、売買又は貸借が成立するまでの間、申請者が行ってください。
５．個人情報の取扱いについては、下記を遵守してください。
(１)　個人情報を他に漏らし、又は自己の利益若しくは不当な目的のために取得し、若しくは利用しないこと。
(２)　個人情報を毀損又は逸失することがないよう適切に管理すること。
（３）保有する必要がなくなった個人情報は、適切に廃棄すること。
６．下記のいずれかに該当したときは西海市農地マッチングの登録を抹消します。
(１)　申請者から登録抹消の申出があったとき。
(２)　当該農地に係る所有権その他の権利に移転があったとき。
（３）申請内容を偽って登録していたことが判明したとき。
（４）登録期間（登録日から５年経過後の最初の１２月３１日）を経過し、再登録がなかったとき。

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７．登録した情報は、農地利用希望者に情報提供等を行いますが、耕作者が見つかることを約束するものではありません。
【登録農地】
№	農地所在	地目	面積
（㎡）	利用状況	希望
条件	希望額	貸付け時条件
（売却希望のみの場合は記入不要）	備　考	
１				□水田
□畑
□樹園地
□休耕地
□その他
（　　　　）	□貸付
	□賃料　　　　円/年
□使用貸借（無償）
□要相談	□樹木の植栽不可
□農業用ハウスの設置不可
□法人不可
□無農薬栽培不可
□（　　　　　　）		
					□売却	□　　　　　円
□無償
□要相談			
２				□水田
□畑
□樹園地
□休耕地
□その他
（　　　　）	□貸付
	□賃料　　　　円/年
□使用貸借（無償）
□要相談	□樹木の植栽不可
□農業用ハウスの設置不可
□法人不可
□無農薬栽培不可
□（　　　　　　）		
					□売却	□　　　　　円
□無償
□要相談			
３				□水田
□畑
□樹園地
□休耕地
□その他
（　　　　）	□貸付
	□賃料　　　　円/年
□使用貸借（無償）
□要相談	□樹木の植栽不可
□農業用ハウスの設置不可
□法人不可
□無農薬栽培不可
□（　　　　　　）		
					□売却	□　　　　　円
□無償
□要相談			
４				□水田
□畑
□樹園地
□休耕地
□その他
（　　　　）	□貸付
	□賃料　　　　円/年
□使用貸借（無償）
□要相談	□樹木の植栽不可
□農業用ハウスの設置不可
□法人不可
□無農薬栽培不可
□（　　　　　　）		
					□売却	□　　　　　円
□無償
□要相談