様式例第３号の１
農地法第３条の３第１項の規定による届出書

　　年　　月　　日
　　西海市農業委員会長　様
                             　
                  　　　 　　　 　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印

　下記農地（採草放牧地）について、相続等により所有権を取得したので、農地法第３条の３第１項の規定により届け出ます。 　

記

１　権利を取得した者の氏名等（国籍等は、所有権を取得した場合のみ記載してください。）
	氏　名	住　所	国籍等		
				在留資格又は特別永住者	

２　届出に係る土地の所在等

 所在・地番	 地　　目	
 面積(㎡)	
備 考	
		 登記簿	 現況			

					

３　権利を取得した日　　　　　　　　　　年　　月　　日

４　権利を取得した事由　　　　

受　付　印

５　取得した権利の種類及び内容　　

６　農業委員会によるあっせん等の希望の有無

　届出書の記載要領
　１　本文には権利を取得した事由及び権利の種類を記載してください。
　２　届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署する場合においては、押印を省略することができます。
　３　国籍等は、住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第30条の45に規定する国籍等（日本国籍の場合は「日本」）を記載するとともに、中長期在留者にあっては在留資格、特別永住者にあってはその旨を併せて記載してください。法人にあっては、その設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は、「日本」）を記載してください。
　４　記の２の「届出に係る土地の所在等」の備考欄には、登記簿上の所有名義人と現在の所有者が異なるときに登記簿上の所有者を記載してください。
　５　記の４の「権利を取得した事由」には、相続(遺産分割及び包括遺贈を含む)、法人の合併・分割、時効等の権利を取得した事由の別を記載してください。
　６　記の５の「取得した権利の種類及び内容」には、取得した権利が所有権の場合は、現在の耕作の状況、使用収益権の設定(見込み)の有無等を記載し、取得した権利が所有権以外の場合は、現在の耕作の状況、賃借料、契約期間等を記載してください。
　７　記の６の「農業委員会によるあっせん等の希望の有無」には、権利を取得した農地又は採草放牧地について、第三者への所有権の移転又は賃借権の設定等の農業委員会によるあっせん等を希望するかどうかを記載してください。
８　農地を書ききれない場合は、別紙に記入し、添付してください。