農地法第３条の規定による許可処分の取消願

平成	年　　月　　日
西海市農業委員会会長　様

住　所　
願出人　氏　名	　	　　　　　　　　　　　㊞
住　所　
氏　名	　　　　　　　　	　　　㊞
　平成　　年　　月　　日付　　西海農委指令第　　　号をもって上記の許可を受けましたが、
下記理由により本許可を取消されるよう願います。
記
１．	許可を受けた者の氏名、住所(許可指令書に記載されたもの)
区　分（注）	氏　　　　　　名	住　　　　　　　　　　所	
譲　受　人			
譲　渡　人			

２．	許可を受けた土地
所　　在	地　番	地　　　目	面　　積
　　　（㎡）	備　　　　考	
		登記簿	現　況			

３．	許可を受けた目的、及び権利の種類及び設定又は移転の別
　　　転用目的・・・・・農産物直売所用地
　　　権利の種類等・・・
４．	取消理由
　　　

　
願いのとおり許可を取消す。
平成　　年　　月　　日
西海市農業委員会会長　　　　　　　　　　印