様式第７号
	
　
　該当事項に○を、または必要事項を記載し、下の空欄にその内容を詳しく記載するとともに利用計画図面等で
場所を記入すること。
　なお、被害の恐れがない場合は、その理由を記載すること。

①	周囲の農地、人家、道路水路等への土砂流出、たい積、崩壊等による被害の恐れを生じさせないため　　　　　　　　　　　　　　　の対策。ガス、湧水、粉じん、捨石、鉱煙等により付近の農業、水産業等の産業又は公衆衛生等に影響をおよぼす恐れを生じさせないための措置。

（１）	申請地の造成計画の内容
ア　盛土を行う（最高　　　　m、最低　　　　m）
　　イ　切土を行う（最高　　　　m、最低　　　　m）
　　ウ　現状のまま利用する

（２）	上記（１）に伴う被害防除措置　
　　ア　土留め工事をする。　　　イ　擁壁を設ける。　　　ウ　法面保護をする。
　　エ　緩衛地を設ける。　　　　オ　防護棚を設ける。　　カ　その他

被害防除措置の内容又は被害の発生の恐れがない理由

　　　　

②	近傍農地の日照、通風、耕作等に著しい影響をおよぼす恐れを生じさせないための措置
　　ア　緑地、緩衛地を設ける。（幅約　　　　　　m程度）
　　イ　建物の高さを加減する。（高さ　　　　　　m程度）
　　ウ　隣接農地への通路を確保する。
　　エ　その他

　　　被害防除措置の内容又は被害の恐れがない理由

　　

③	排水計画
（１）雨水排水　　　ア 溜桝          イ 貯水池    ウ 水路放流    エ 自然流下　
（２）汚水処理　　　ア 合併浄化槽　  イ 浄化槽　　ウ くみ取り　　エ その他（　　　　　　　　）
（３）生活雑排水　　ア 合併浄化槽　  イ 溜桝　　　ウ その他（　 　　　　　　　　　　　　　　）
（４）（２）及び（３）の放流先　ア 河川  　イ 道路側溝  　ウ 下水道  　エ 水路  　オ その他（　　　　　　）	

　　平成　　年　　月　　日付け農地転用届に係る被害防除計画については、上記のとおり相違ありません。
万一、隣接農地に被害等が生じた場合については、申請人の責において解決します。　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　
　　　　　　　　　　　　　転用事業者　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印