様式第16号
農地法第４・５条の規定による許可処分の取消願

平成	年　　月　　日
長崎県知事　様

住　所　
願出人　氏　名	　	　　　　　　　　　　　㊞
住　所　
氏　名	　　　　　　　　	　　　㊞
　平成　　年　　月　　日付長崎県指令　　　第　　　　号をもって上記の許可を受けましたが、
下記理由により本許可を取消されるよう願います。
記
１．	許可を受けた者の氏名、住所(許可指令書に記載されたもの)
区　分（注）	氏　　　　　　名	住　　　　　　　　　　所	
譲　受　人			
譲　渡　人			
(注)法第5条の許可である場合には、譲受人(借人)、譲渡人（貸人）の別を記載すること。
２．	許可を受けた土地
所　　在	地　番	地　　　目	面　　積
　　　（㎡）	備　　　　考	
		登記簿	現　況			
西彼杵郡西彼町喰場郷字越首						
西彼杵郡西彼町喰場郷字越首						
３．	許可を受けた転用目的、及び法第5条の許可の場合の権利の種類及び設定又は移転の別

４．	取消理由
　　　
　　　

５．	許可を受けた土地の一部の取消しである場合には取消さない部分の利用計画
　　　な　し
　
願いのとおり許可を取消すことが適当である。
平成　　年　　月　　日
西海市農業委員会会長　　　　　　　　　　　印	

　
願いのとおり許可を取消す。
　　　　　平成　　年　　月　　日
長　崎　県　知　事　　　　　　　　　　　　印