様式第13号

農地法第５条の規定による買受適格証明願	
　　　年　　　月　　　日	
長崎県知事　　　　　　　　　　　　　　　様	
願出人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
下記のとおり転用を目的として農地の競（公）売に参加したいので、農地法第5条の規定による買受適格者であることを証明願います。	
１ 願出人の住所及び職業	住　　　　　　　　　所	職　　　　　　業	
			
２ 許可を受けようとする土地の所在・地番・地目・面積・利用状況・普通収穫高及び耕作者の氏名	土地の所在	地番	地目	面積	利用状況	10a当た
り普通
収穫高	耕作者の
氏名	市街化区域・
市街化調整区域・
その他の区域の別	
			登記簿	現況						

										

	　　　計　　　　　　㎡　（田　　　　　㎡　畑　　　　．　㎡　採草放牧地　　　　　㎡）	
３ 転用計画
（事業計画）	(1)転用の目的		(2)事由の詳細		
	(3)転用期間
（事業の操業期間等）	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から　　　　年間	
	
(3)転用の時期及び転用の目的に係る事業又は施設の概要	工事計画	第1期（着工　 年 　月 　日から
年   月   日まで）	第2期	合　　　　　計	
			名称	棟数	建築面積	所要面積		棟数	建築面積	所要面積	
		土地造成									
		建築物									
		小計									
		工作物									
		小計									
		計									
４ 資金調達についての計画	（必要資金）　土地購入費　　　　　円　（資金調達）　自己資金　　　　　円
土地造成費　　　　　円　　　　　　　  借入金  　　　　円
建築工事費　　　　　円
その他の経費　　　　　円	
５ 転用することによって生ずる付近の土地・作物・家畜等の被害の防除施設の概要		
６ その他参考となるべき事項