様式第５号（第９条関係）
西海市農地マッチング借受（買受）申請書
西海市農業委員会会長　様
年　　　月　　　日
住　　　所	〒	電話番号		
氏名又は名称		印	生年月日	（　　　　　歳）	
メール
アドレス		
西海市農地マッチング支援事業実施要綱第９条第１項に基づき、下記の項目について全て同意した上で、農地の買受・借受を希望しますので、申請します。
記
１．西海市農地マッチングの利用を希望する者（以下「農地利用希望者」という。）は、次のいずれかの要件を満たすことが必要です。
(１)　農地法第３条の許可要件を満たす見込みである者
(２)　農地法第２条第３項に規定する農地所有適格法人
２．農業委員会は、農地利用希望者が上記の要件を満たすか確認し、要件を満たすと認めたときは、農地所有者に対して農地利用希望者の住所、氏名、電話番号及び希望利用条件等の裏面記載情報を提供します。
３．農業委員会は、農地に関する交渉並びに売買又は貸借の契約の媒介並びに代理をする行為には関与いたしません。
４．西海市農地マッチングを利用して農地を利用する者は、当該農地を農地以外に転用してはいけません。
５．個人情報の取扱いについては、下記を遵守してください。
(１)　個人情報を他に漏らし、又は自己の利益若しくは不当な目的のために取得し、若しくは利用しないこと。
(２)　個人情報を毀損又は逸失することがないよう適切に管理すること。
(３)　保有する必要がなくなった個人情報は、適切に廃棄すること。

裏面に続きます

７．申請内容に基づき農地所有者へ情報提供等を行いますが、農地が見つかることを約束するものではありません。

【利用希望農地】
№	農地番号	農地所在	地目	面積
（㎡）	希望作目	希望利用
条件	希望額	貸付け希望条件
（売買希望のみの場合は記入不要）	備　考	
１						□貸借　　
	□賃料　　　　円/年
□使用貸借（無償）	□樹木の植栽
□農業用ハウスの設置
□無農薬栽培
□（　	）		
						□売買	□　　　　　円
□無償			
２						□貸借　　
	□賃料　　　　円/年
□使用貸借（無償）	□樹木の植栽
□農業用ハウスの設置
□無農薬栽培
□（　	）		
						□売買	□　　　　　円
□無償			
３						□貸借　　
	□賃料　　　　円/年
□使用貸借（無償）	□樹木の植栽
□農業用ハウスの設置
□無農薬栽培
□（　	）		
						□売買	□　　　　　円
□無償			
４						□貸借　　
	□賃料　　　　円/年
□使用貸借（無償）	□樹木の植栽
□農業用ハウスの設置
□無農薬栽培
□（　	）		
						□売買	□　　　　　円
□無償			
５						□貸借　　
	□賃料　　　　円/年
□使用貸借（無償）	□樹木の植栽
□農業用ハウスの設置
□無農薬栽培
□（　	）		
						□売買	□　　　　　円
□無償