非農地証明書交付願

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日　　

西海市農業委員会会長　　　　様　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　願出人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　－　　　　　）

　　　下記土地は（昭和・平成）　　年　　月　　日頃から（又は農地法の適用を受けない用途もしく
は事由のため）転用（潰廃）し、現在「　　　　　　　　」となっていることに相違ないので証明
願います。
記

１
証明を受けよ
うとする土地
の所在、面積
等

	所　　　在	地　　番	地　　　　目	面　　　　積
　　　　　㎡	利　用　者	備　　　考	
			登記簿	現況				

								

２　非農地化した時期・経緯		
３ 証明を受けようとする物件の状況	　	
４ その他参考となるべき事項（添付書類）		
担当者記載欄	農用地区域（　内　・　外　）　※農業振興地域整備計画担当部署に確認して記載すること。	
証明欄	非　農　地　証　明　書
西海農委第　　　　　号
願いのとおり、農地（又は採草放牧地）でないことを証明する。

令和　　　年　　　月　　　日

西海市農業委員会会長　　　　　　　　　　　　　　印
	
　　（注）添付書類　　　　　　　　　　　　　　　４．願出地の現況写真　　　　　　　　　　　　１部
　　１．土地登記簿謄本（法務局）　　　　１部　　　　（場所がわかるように背景を入れる）
　　２．現住所を確認できるもの　　　　　１部　　５．字　図（法務局）（写でも可）　 　　　　　１部
　　　（土地所有者の住所が土地登記簿謄　　　　　６．農地でなくなった時期を確認できる書類　　１部
　　　　本と相違する時）　　　　　　　　　　　　　（非農地化の原因が人為的なものである場合）
　　３．位置図(おおむね1/2500)          １部