様式12号

農地法第4・5条の規定による許可申請の取下申立書

令和　　年　　月　　日

長崎県知事　様

住所　
氏名			㊞

申　立　人

住所
氏名			㊞

令和　　年　　月　　日付けで提出した下記土地についての標記許可申請は、取下げます。

記

申請に係る土地
所　　　在	地　番	地　　　目	面　　　　　積
（㎡）	備　　　　考	
		登記簿	現　況