様式第１５号
　　　　　　　　
 農地法第４・５条の規定による許可処分の証明願

令和　　　年　　　月　　　日
長崎県知事　様
願出人　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　㊞

令和　　年　　月　　日付け長崎県指令　　　第　　　　号をもって下記のとおり標記の許可があったことを証明願います。
記
１．	許可を受けたものの氏名、住所（許可指令書に記載されたもの）
区分（※）	氏　　　　　名	住　　　　　　　　　　所	

※	法第５条の許可である場合には、譲受人（借人）、譲渡人（貸人）の別を記載すること。

２．	許可を受けた土地
所　　　在	地　番	地　　目	面　　積
　　　（㎡）	備　　考	
		登記簿	現　況			

						

３．	許可を受けた転用目的

４．	許可を受けた権利の種類及び設定又は移転の別（法第５条の許可の場合のみ）

５．	許可に付された条件

６．	証明を必要とする理由

番　　　　　号　
願いのとおり証明する。
令和　　年　　月　　日
長崎県知事　　　　　　　　　　印