農地法等書類提出証明願

令和　　年　　月　　日

申請者　住　所　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

農地法に関する次の書類を、貴農業委員会に提出したことを証明願います。

提出年月日等	令和　　年　　月　　日　　　受付番号　	
書類の種類	①３条許可　　②４条許可　　③５条許可　　④４条届出
⑤５条届出　　⑥その他（　　　　　　　　　　）	
当事者の住所
氏名	申請人：
住所　
氏名　
	
申請地の表示	所　　在　　地　　番	地目	地積（㎡）	
				
転用の目的		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

西海農委第　　　号

上記のとおり相違ないことを証明します。

令和　　年　　月　　日

西海市農業委員会
会長　　　　　　　　　　　印