令和　　年　　月　　日
西海市農業委員会長　　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

農地改良等届出に係る工期の延期届けについて

令和　　年　　月　　日付け第　　号で届出を行った農地改良届出について、工事期間を下記のとおり変更したいので届出ます。

記

変更前工事期間　　令和　　　年　　　月　　　日から令和　　　年　　　月　　　日

変更後工事期間　　令和　　　年　　　月　　　日から令和　　　年　　　月　　　日