農　用　地　貸　借　申　出　書
令和　　　年　　　月　　　日　　　
西海市長　杉澤　泰彦　　様

貸し手　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　借り手　　住所
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

下記農地を貸借したいので、農用地利用集積事業実施方針に基づき申し出ます。
貸　借　を　行　う　農　用　地	設　定　す　る　利　用　権	
所　　　　　　在	地　　番	地　目	面　　積	所有者	利用権の種類	期　　間	小作料	小作料の支払い方法	
	　　　番		㎡						
	　　　番		㎡						
	　　　番		㎡						
	　　　番		㎡						
	　　　番		㎡						
	　　　番		㎡						
	　　　番		㎡						
	　　　番		㎡						
	　　　番		㎡						
　１．利用権の種類は賃貸借か、使用貸借（無料）かを記入してください。
　２．小作料が金納の場合は金額、物納の場合は㎏で記入してください。
　３．期間はいつからいつまでと記入してください。

農用地利用集積計画各筆明細(賃借権、使用貸借による権利)
(農地規模拡大事業助成金交付申請書：様式第1号)
1反≒10a≒1,000m2	　	
土地の所在等	権利の内容	備　考		
所在地	地番	地目	農振	面積	利用目的	設定別	期間	期間始期	期間満了日	借　賃　等	借り賃の支払方法	　		
		台帳	現況		m2			(年)	年 月 日	年　月　日	円・㎏・俵				
　　　郷字　　　　							新・再						　		
　　郷字　　　							新・再						　		
郷字　	　	　	　	　	　	　	新・再		　	　	　	　	　	　	
郷字　	　	　	　	　	　	　	新・再		　	　	　		　		
郷字　	　	　	　	　	　	　	新・再		　	　	　		　		
郷字　	　	　	　	　	　	　	新・再		　	　	　		　		
郷字　	　	　	　	　	　	　	新・再		　	　	　		　		
郷字　	　	　	　	　	　	　	新・再		　	　	　		　		
郷字　	　	　	　	　	　	　	新・再		　	　	　		　		
郷字　	　	　	　	　	　	　	新・再		　	　	　		　		
郷字　	　	　	　	　	　	　	新・再		　	　	　		　		
計	筆	　	　	　	　	　	新・再		　	　	　		　		
　西海市長　様
　　　　　　以上のとおり、助成金を交付されたく申請します。	同意年月日(　　　　年　　月　　日)
申請年月日　　　　　年　　月　　日		
貸付者：　住所　　　　　　　町　　　郷　　　　　番地	　NO.
(行政区)　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印　年齢　　　　　歳　TEL		
借受者：　住所　西海市　　　町　　　郷　　　　　番地	　NO.
(行政区)　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印　年齢　　　　　歳　TEL		
　　　　認定農業者の有無　　　有・無　　　　　　　　　耕作面積　田　　　　　　　　　　a　　　　　畑　　　　　　　　　　a　　計　　　　　　　　a		
振込先	農協・銀行	支店	口座種別：普通・当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	口座名義	助成金額		
推進員：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　掘り起こし期日　　　　　　　　　　　　／　　　　　　／　　　　　／		

整理番号	農家台帳	
		
氏名	　	性別	男・女	年齢	　	歳	農　業　従　事　日　数		日以上	
現に耕作又は養畜の事業に供している農用地の面積	主たる経営作目	家畜の飼養頭数	農機具所有状況	
	作目	面積（a)	種　類	数　量	種　類	数　量	
農　　　地	　	a		　	a		　		　	　	台	
				　	a		　		　	　	台	
				　	a		　		　	　	台	
採草放牧地	　	a		　	a		　		　	　	台	
				　	a		　		　	　	台	
				　	a		　		　	　	台	
中核農家等組織への加入の有無	有 ・ 無	青壮年の農業従事者の有無	有 ・ 無