農地法第3条第1項目的の買受適格証明願

　　　平成　　年　　月　　日付け　長崎地方裁判所　平成　　年（ケ）第　　　号　公告の
下記農地（採草放牧地）の競（公）買に申し込みたいから適格者の証明をお願いします。

平成　　　年　　　月　　　日
申請者　　　　　　　　　　　　　　　

長崎県知事　　様
西海市農業委員会会長　　様

記

１．	申請者の氏名（名称）住所・職業及び年齢
氏　  　名	年　齢	職　　業	住　　　　　　　　所	

２．競（公）売農地（採草放牧地）の内容
所　在　地　番	地目	面積
（㎡）	10a当収穫高	利用
状況	所有者氏名
（名称）	利用者	備　考	
	台帳	現況					氏名
（名称）	利用権限		

										

										

３．	競（公）買しようとする事由の詳細
　　　

４．	競（公）買しようとする者及びその世帯員が現に所有し、または使用収益権を有する農地及び採草
放牧地の面積並びにこれらの者が権限に基づき現に耕作または養畜の事業に供している農地及び採草
放牧地の面積（㎡）
区　　分	所　　　有　　　地	借　　入　　地	経営地の
合計面積
①＋④	備　　考	
	自作地①	貸付地②	その他③	現に耕作中
の土地④	その他⑤			
田								
畑								
樹園地								
計								
採草放牧地								
山林その他								
５．	競（公）買しようとする者及びその世帯員（構成員）がその耕作または養畜の事業に従事している
状況及びその労働力以外の労働力に依存している状況（法人にあってはその法人のその耕作または養畜の事業に係る労働力の状況）
氏　　　　名	年　齢	性別	続　柄	職　　業	農作業従事日数	備　　　　考	

							

							

常雇								
季節雇・臨時雇	年間延べ日数　　　　男　　　　　日　　　　　女　　　　　日	
６．	競（公）買しようとする者及びその世帯員の農機具及び家畜の保有状況
農　　　　　機　　　　　具	家　　　　　畜	
種類													
数量													
７．競（公）売期日　　　平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日まで
８．	その他参考となるべき事項

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　願い出のとおり相違ないことを証明する。
平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　西海市農業委員会会長　　　　　　　　　　　印