年　　月　　日　　
　西海市教育委員会　様
　学校体育施設について下記のとおり利用したいので申請します。
代表者
(納付書送付先)	住所	　西海市　　　　　町　　　　　　　　　番地	
		（市外）	
	氏名		電話		
申　　請　　者	氏名	代表者と同じ場合は“同上”と記入	電話		
団体名
(個人は個人と記入)		
利用学校名	　　　　　　　　　　　　学校　	
利用目的		
利用予定人員	　　　　　計　　　名	
利用日時	　自　　年　　月　　　　　　　　　　　日　　時　　分
　至　　年　　月　　　　　　　　　　　日　　時　　分
　　　毎週　　日・月・火・水・木・金・土（　　日間）	
照明利用日時	　自　　年　　月　　　　　　　　　　　日　　時　　分
　至　　年　　月　　　　　　　　　　　日　　時　　分
利用日時に同じ	
利用設備及び備品		
※担当者記入欄
	使用料		円	減免区分	合　計	
		（　 円×　 時間×　 日）	（　） ／		
使用料
	照明料		円	減免区分		
		（　 円× 　時間×　 日）	（　） ／	円	
教育長	教育次長	課　長	班　長	班　員	備　　考	
						
受　付　印	
	
　　この申請に関し西海市が設置した公の施設の利用規制に関する条例第２条及び第３条に規定する処分について、市及び当該施設管理者は、その損害賠償の責めを負わないものとする。