年　　月　　日

　西海市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
			氏名　　　　　　　　　　
　

補助事業等実績報告書

　　　年　　月　　日付け西海市指令　西海社ス第　号で交付の決定の通知があった　　　　　について、西海市補助金等交付規則第13条の規定により、
その実関係書を添えて報告します。

　関係書類
　　１
　　２
　　３

様式第３号（第５条関係）
事業活動報告書	
事業名	　	
事業目的	　	
実施場所	　	
実施時期（期間）	　	
対象者	総数　　　　　　人　（内子ども　　　　人）	
事業内容	　	
事業の成果		
※実施状況写真・広報物などを添付すること。	

様式第４号（第５条関係）
事業収支決算(見込)書	
収入の部	
費　　　　目	金　　　　額	積　　算　　基　　礎	
市補助金（ａ）		　	
団体支出金			
その他		　	
　		　	
計		　	
支出の部	
費　　　　目	金　　　　額	積　　算　　基　　礎	
補助対象経費	報償費			
	講師謝金			
	講師招聘旅費			
	消耗品費			
	賄材料費	　		
	印刷製本費	　		
	役務費	　		
	委託料			
	使用料及び賃借料			
	　計（ｂ）	　	ａ／0.9以上となること	
補助対象外経費				

				
	計			
※領収書の写しを必ず添付すること。	

補助金等交付請求書

　　　　金　　　　　　　　　　円

　　　　　年　　月　　日付け西海市指令　西海社ス第　号で額の確定の通知があった西海市子ども体験活動事業費補助金を上記のとおり交付されるよう、西海市補助金等交付規則第16条の規定により、請求します。

　　　　年　　月　　日
　
西海市長　様

請求者　住所
	氏名　　　　　　　　　　　
　印　　　　　　　　　

【振込先】
　　　　　銀行　　　支店（ 普通 ・ 当座 ）
　　口座番号：　　　　　　　　　　　
　 口座名義人：