年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　様
　　施設の利用について下記のとおり申請します。
申請者	住所				
（責任者）	氏名		電話番号		
団体名		登録番号		
利用施設名				
利用日時及び利用室等	月日	曜日	利用時間	室名	人員	
			：　～　：		名	
			：　～　：		名	
			：　～　：		名	
			：　～　：		名	
			：　～　：		名	
宿泊の有無
※　大瀬戸青少年研修所
利用の場合のみ記入	有・無	　　年　　月　　日　　曜日　 時　 分から
　　年　　月　　日　　曜日　 時　 分まで	
利用目的					
利用設備・備品					
冷暖房使用の有無	有　　　　・　　　　無	
入場料金等徴収の有無	有　　　　・　　　　無	
使用料減免の有無	無　　・　　２分の１　　・　　全額	
冷暖房費減免の有無	無　　・　　２分の１　　・　　全額	
使用料	使用料	円	計	円	
	冷暖房費	円			
備考					
　〔特記事項〕
　　この申請に関し、西海市が設置した公の施設の利用規制に関する処分について、市及び当該施設の管理者は、その損害賠償の責めを負わないものとする。