年　　月　　日

　西海市長　様
	
申請者　住所
		氏名　　　　　　　　　　　

補助金等交付申請書

　年度における　　　　　　　　　　　　　　　　　　について、西海市子ども体験活動事業費補助金を交付されるよう、西海市補助金等交付規則第４条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。

交付申請額
　　　　金　　　　　　円

　関係書類
　　１　事業計画書
　　２　収支予算書
　　３

様式第１号（第３条関係）

事業計画書	
事業名	　	
事業目的	　	
実施場所	　	
実施時期（期間）	　	
対象者	総数（予定）　　　　　　人　（内青少年　　　　人）	
事業内容	　	
見込まれる事業の効果	　	
※要項等あれば添付すること。	

様式第２号（第３条関係）

事業収支予算書	
収入の部	
費　　　　目	金　　　　額	積　　算　　基　　礎	
市補助金（ａ）	　	　	
団体支出金	　	　	
その他	　	　	
　	　	　	
計	　	　	
支出の部	
費　　　　目	金　　　　額	積　　算　　基　　礎	
補助対象経費	報償費		　	
	講師謝金	　	　	
	講師招聘旅費	　	　	
	消耗品費	　	　	
	賄材料費	　	　	
	印刷製本費	　	　	
	役務費	　	　	
	委託料			
	使用料及び賃借料	　	　	
	　計（ｂ）	　	ａ／0.9以上となること	
補助対象外経費	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	計	　	　	
※見積書などがあれば添付すること。