年　　月　　日　　
西海市教育委員会　様
体育施設の利用について下記のとおり申請します。
代表者
(納付書送付先)	住所	西海市	
		（ 市 外 ）	
	氏名		電話		
申請者氏名	代表者と同じ場合は”同上”と記入	電話		
団　　体　　名
（個人は個人と記入）		
利用する施設		専用の有無	有　・　無	
使用箇所

※該当する所に○を付けてください。		体育館	バスケットボールコート・バレーボールコート
テニスコート・バドミントンコート・卓球・武道場・会議室・その他（　　　　）　　　　面	
		運動場	全面・半面・一部	
		テニスコート	　　　　　　　面	
		その他の施設	野球場・陸上競技場・プール・テニス練習コート
弓道場・武道館・室内練習場・トレーニング室・シャワー室・放送施設・その他（　　　　　　　　）	
利用目的		
大会の場合
※要項を添付	大会名		主催者名		
集合予定人員	男　　　　人
女　　　　人	　　　　計　　　　　　人	
利用日時	　自　　　年　　月　　日　　　時　　分
　至　　　年　　月　　日　　　時　　分
　　　　　毎週　日・月・火・水・木・金・土（延べ　　　日間）	
照明使用の
有無	有・無	照明使用
日時	　自　　　　　年　　月　　日　　　時　　分
　至　　　　　年　　月　　日　　　時　　分
　　　　　利用日時に同じ　　　　　　　　灯	
冷暖房使用
の有無	有・無	冷暖房
使用日時	　自　　　　　年　　月　　日　　　時　　分
　至　　　　　年　　月　　日　　　時　　分
　　　　　利用日時に同じ	
使用備品		
※担当者記入欄

使　用　料	使用料	円
（　　円×　　Ｈ×　　面・名×　日）	減免区分
(　　)
／	合　　　計	
					
	照明料	円
（　　円×　　Ｈ×　　面・灯×　日）	減免区分
(　　)
／	
円 	
備考		
〔特記事項〕
受　付　印	
	
この申請に関し、西海市が設置した公の施設の利用規制に関する条
　例第２条及び第３条に規定する処分について、市及び当該施設管理者
は、その損害賠償の責めを負わないものとする。