年　　月　　日　　
　　西海市教育委員会　様
　　若人の森施設の利用について下記のとおり申請します。　

↓太枠内を記入してください（電話は、携帯電話番号を記入してください。）　
申請者
（責任者）	住所		
	氏名	　印　	電話		
団体名		
利用目的		
利用日時	　自　　　　　年　　月　　　日　　　時　　分
　至　　　　　年　　月　　　日　　　時　　分（　日間　　人）	
利用備品	机・いす・調理施設一式　（利用備品に○を付けてください。）	
利用施設	施　設　名	利　用　人　数	
		ロッジ	大人　　人　　　小人　　人	
		バンガロー	大人　　人　　　小人　　人	
		研修棟宿泊室	大人　　人	
		セミナー
ハウス	　　時　　分より　　時　　分まで（延べ　日間）	
使用料	ロッジ	大人　1,700円×　　　人
小人　1,170円×　　　人	計	円	
	バンガロー	大人　1,440円×　　　人
小人　　760円×　　　人	計	円	
	研修棟宿泊室	大人　2,770円×　　　人	計	円	
	セミナー
ハウス	昼間　1,060円×　　　日
夜間　　790円×　　　日	計	円	
	　　計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
備考	№　　　　　　　　
○入所予定時刻『　　　月　　　日　　　　時』
○退所予定時刻『　　　月　　　日　　　　時』
○食事業者名　『　　　　　　　　　　　　　』
○食事の時間　　朝『　　　　　時』　夕『　　　　　時』	
　〔特記事項〕
　　この申請に関し、西海市が設置した公の施設の利用規制に関する条例第２条及び第３条に規定する処分について、市及び当該施設管理者は、その損害賠償の責めを負わないものとする。