年　　月分　在宅高齢者等介護用品支給請求書兼受領書
西海市長	様
	請求金額	円
　支給用品
品　　名	単　価	数　量	金　額	
　紙おむつ・パンツ	　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　個	　　　　　　　　　　　　円	
	　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　個	　　　　　　　　　　　　円	
　尿取りパッド	　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　個	　　　　　　　　　　　　円	
　使い捨て手袋	　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　個	　　　　　　　　　　　　円	
　清拭剤	　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　個	　　　　　　　　　　　　円	
　ドライシャンプー	　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　個	　　　　　　　　　　　　円	
　おしりふき	　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　個	　　　　　　　　　　　　円	
　ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ用消臭剤	　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　個	　　　　　　　　　　　　円	
　その他の消耗品
（　　　　　　　　　　　　　　）	
円	
個	
円	

小計 　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　
消費税 　　　　　　　　　　　　　　円　　　　
合計　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　
　　　　　　　　　　　　　 自己負担　　　　　　　　　　　　　　円　　　　
※ 6,250円を超える場合、差額は自己負担
　　　
離島送料相当分
円

※離島送料相当分は、送料領収書を添付

上記のとおり請求します。
請求日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
請　求　者　　業　者　住　所
業　者　名
代　表　者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

フ

リ

ガ

ナ

口

座

名

義

人

支

店

銀

行

口

座

振

込

先

口

座

番

号

年　　　月分　受領書
　年　　月　　日
　　　　上記請求書のとおり受領しました。
支給決定者又は被介護者	住　所
	氏　名	㊞