年　　月　　日
在宅高齢者等介護用品支給事業利用申請書

（あて先）西海市長　様

在宅高齢者等介護用品支給事業を利用したいので、次のとおり申請します。
(申請者)
支給対象者	ふりがな		被介護者との続柄		
	氏名	　
　　　　　　　　　　㊞
	住所	
〒

	電話		
被介護者	ふりがな		性別	男・女	生年月日	年　月　日	
	氏名	

	住所	
〒

	電話		
	要介護度	要介護　４・５	認定期間	　　年　月　日から　年　月　日まで	
	生年月日	被介護者
との続柄	
世帯員氏名	

	　

世帯員氏名	

	　

世帯員氏名	

		
世帯員氏名	

		
世帯員氏名	

		
※太線の中の支給対象者（申請者）、被介護者、世帯員全員について記入してください。
支給対象者（申請者）と被介護者の住所が違う場合は、被介護者世帯の世帯員全員を記入してください。

利用したい事業者名を記入してください。

　指定業者名：

被介護者の介護保険料の納付状況確認に同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　被介護者氏名　　　　　　　　　　　　㊞　（自署または記名押印）