様式第5号(第16条関係)

補助金等交付請求書()

　　　　金　　　　　　円

　令和　年　月　日付け西海市指令　西海政補第　号で額の確定（決定）の通知があった、さいかい力創造支援事業補助金を上記のとおり交付されるよう、西海市補助金等交付規則第16条の規定により、請求します。

　　令和　　年　　月　　日
　西海市長　〇〇　〇〇　様
請求者　住所　　　　　　　　　　　　
	氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）　　　　印	

別紙

補助金振込口座

【ゆうちょ銀行以外】

銀行・金庫
農協・漁協

本店・支店	

□普通　□当座	口座番号	名義人(フリガナ)	

【ゆうちょ銀行】

ゆうちょ　　　　　銀行
	
□普通　□当座	
記号
	口座番号	名義人(フリガナ)