Title: 西海市老朽危険空き家除却費補助金交付要綱
Author: miyaguchi-akira
Last saved by: 伊井 彩花
Company: saikai-city

様式第４号（第９条関係）
工事計画書

発注者
（申請者）

住　所：
氏　名：

建築物の概要

地名地番：西海市
　住居表示：西海市
　建築年次：　　　　　　年建築
　用途（種類）：□戸建住宅　□長屋住宅（　　戸）
　　　　　　　　　□共同住宅　□併用住宅
　　　　　　　　　□その他（　　　　　　　）
　建築面積：　　　　　　　㎡
　延べ床面積：　　　　　　　㎡
　階数：　　　　　　　階
　構造：　　　造　　　建て

工事の概要

工事箇所：
　工事内容：

受注予定者
（施工予定者）

本店所在地
又は住所

| 商号及び代表者名又は個人氏名 |
| 許可番号 (登録番号) | □　建設業許可 □　国土交通大臣　・　□　長崎県知事 （　　－　　）第　　号（　　　　　工事業） 主任（監理）技術者の氏名： □	 なし
| 担当者名 |
| 連絡先 |
工事見積額 | 金　　　　　　　　　　　　円　※消費税相当額を除く。
予定工期 | 年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日