様式第14号（第17条関係）

西海市空家活用移住定住促進事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日
　
西海市長　　様

申請者　住　所　
氏　名　　　　　　　　　　㊞
連絡先　

西海市空家活用移住定住促進事業補助金交付要綱第17条の規定により、次のとおり補助金を請求します。

１．住宅の所在地　　　西海市

２．確定番号　　　　　　　年　　月　　日　　　　第　　　号

３．請求額　　　　　　　　　　　　　　円

４．振込先
銀行・金庫
農協・漁協	本店・支店	
□普通　□当座	口座番号	名義人（フリガナ）