様式第３号（第９条関係）

年　　月　　日
　西海市長　　　　様

申請者　住　所
　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　連絡先

西海市空家活用移住定住促進事業補助金交付申請書

　西海市空家活用移住定住促進事業補助金の交付を受けたいので、西海市空家活用移住定住促進事業補助金交付要綱第９条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。
　なお、申請内容の確認のために必要があるときは、他の補助制度の活用状況について、市長が関係機関へ照会を行うことに同意します。
事前調査結果の
通知年月日及び番号	通知年月日　　　　　　　年　　月　　日
通知番号　　　　　　　第　　　　　号	
補助対象建築物
の所在地	地名地番：西海市
住居表示：西海市	
補助対象経費	補助対象工事の見積金額　　　　　　　　　　　　　　　円 	
交付申請額
の算出方法	補助対象経費　　　　　　円×４/５＝　　　 　　　　円（①）
補助上限額　　　　　　　円（②）	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　円		（①又は②のいずれか少ない額の千円未満を切り捨て)	
事業実施期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
添　付　書　類	（以下は必ず添付）
□　工事計画書（様式第４号）
　□　事前調査結果通知書（様式第２号）の写し
　□　工事見積書（内訳明細の付いたもの）
　□　改修内容のわかる図面
　　（以下は必要に応じて添付）
　□　売買又は賃貸契約書の写し
　□　委任状
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）