様式第１号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　（表面）

西海市空家活用移住定住促進事業事前調査申請書

　　年　　月　　日
　西海市長　　　　様
申請者　住　所
　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　連絡先

　西海市空家活用移住定住促進事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により、次のとおり事前審査を申請します。
なお、申請内容の確認のために必要があるときは、不動産登記に関すること、固定資産に関すること、市税等に関すること、住民基本台帳に関することについて、市長が関係機関へ照会を行うこと及び申請に係る建築物の現地確認を行うことに同意します。
【申請建築物（空家）】
建築物（空家）の概要　
	地名地番	西海市	
	住居表示	西海市	
	使用者の有無	□有・□無	
	建築年次	年建築	
	空家の期間	　　年　　月頃～	
	建築面積	㎡	
	延べ床面積	㎡	
	構　造　階　数	造　　　　建て	
	　改修に関する他制度
　利用の有無　	 □有
 □無	

【申請者】
申請者区分	□登記事項証明書に所有者として記録されている者
□空家の購入者
※所有権移転登記が済んだら、登記事項証明書を提出すること　

（裏面）
【入居（移住定住）者】
入居（移住定住）者	住所	〒　　　―
	
	氏名及び年　　齢	　　　　　　　（　　　歳）	　（　　　歳）	
	氏名及び年齢	（　　　歳）	（　　　歳）	
	氏名及び年齢	
（　　　歳）	（　　　歳）	

【施工業者】
施工業者	住所	〒　　　―	
	名称代表者	　
　	
	担当者		連絡先		
	改修の内容		

【添付書類】
（以下は必ず添付）
□入居者の住民票（世帯全員分）
□入居者の全員の税に滞納がないことを証明する書類
□補助対象者の西海市に滞納がないことを証明する書類
□登記事項証明書（建物と土地）
□付近見取図（建築物の位置がわかるもの）
　□写真（外観及び改修工事予定箇所）
　□誓約書
（以下は必要に応じて添付）
　□平面図
　□配置図
　□売買（賃貸）契約書の写し
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）