（表）
印鑑登録申請書
	　	　		
（申請者）	※太枠の中を記入してください	　　　　年　　　月　　　日申請	　下記のとおり申請します。				
		登録印	フリガナ	男・女	　			
			氏名：				　	
		　					登録年月日	　	
							登録番号	　	
			生年月日：　　　　　　　　年　　　　　　　　　月　　　　　　　日					
						　	
						□　運転免許証	
							
		住所：西海市		□　パスポート	
		電話：	自宅		□　身分証明書・許可証	
			昼間の連絡先			
　		
　（窓口に来た人）	　		
	　　　代理人	　		

　□本人

　◆代理人の場合は住所、氏名を書き、押印してください。			発行年月日	年　　月　　日	
	　	住所：	　		発行機関	　	
	　		　No.	　	
			　	
			照会発送日	　	
	　	氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　				
		電話　　　　　　（　　　　　）			回答期限日	　	
　			
　西海市長　　様	　	　	
　　　　　　　　　上記申請者は、本人であることを保証します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	登録済の印鑑	　		印鑑登録証受領氏名	
	　			印	
				　	
保証人の	住所：長崎県西海市				受付	処理	　	
	氏名：　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　　　月　　　　日				　	　		
　※　この保証書は、必ず保証人となる人が署名・押印してください。					
※　裏面の注意事項もお読みください。				

（裏）
注意事項	　	　	代理人選任届の書き方
　※　下記の見本のとおり委任者本人が便せん等の用紙に書いてください。
　※　この書面には収入印紙をはる必要はありません。	
◆　印鑑登録証交付について
　○　申請は、本人が自ら手続しなければなりません。
　○　疾病その他やむを得ない理由により代理人が申請する場合は、本人が自署及び押印した委任の旨を証する書面（代理人選任届又は委任状）が必要です。
　○　満15歳未満の者及び成年被後見人は、印鑑の登録はできません。
　○　ゴム印、既製印等登録できない印鑑がありますので御注意ください。			
		代理人選任届	
		　	見本	　	
		
（代理人）
住所
氏名
生年月日

　私に係る印鑑登録申請につき上記の者を私の代理人に選任し、その権限を委任したので届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

　	　	すぐに登録できる人	　			
	　		　			
	　本人が自ら申請に来て、次の書面のいずれかを提示し、その場で本人であることが確認できた人
①　官公署の発行した有効期限内の免許証、許可証又は身分証明書
　（本人の写真がはり付けられたもので、写真に浮き出しプレス、せん孔、公印等による証印があるもの又は写真を特殊加工してあるものに限る。）
②　西海市内において印鑑登録を受けている人の保証書
　（申請書の保証書欄に保証人の署名及び登録済印鑑の押印があるもの）			
	　	すぐに登録できない人（照会書による登録の人）	　			
	　		　			
	●　本人が自ら申請する場合でも、官公署が発行した免許証等又は保証書（上記①・②参照）の提示がされないとき。
●　印鑑登録の申請を代理人に依頼したとき。
　　以上の場合は、照会書を発送しますので、回答書を照会の日から起算して30日以内に本人が持参してください。
※　代理人が来られる場合は、本人が自署及び押印した委任を証する書面が必要です。		
（委任者）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　西海市長　様	　　　　　登録する印鑑
　　　　　↓