後期高齢者医療郵送手続きについて

後期高齢者医療長期入院日数届書及び紛失における資格確認書等の再交付申請について、郵送でも受付けています。病気や都合により窓口へ行くことが困難な場合は、郵送手続をご利用ください。

なお、本人以外の代理申請される場合には、本人しか持ちえないものの写しまたは委任状が必要となります。

申請に必要な書類

1、交付をうける申請書

2、身分証明書の写し

身分証明書は本人確認を行うため、顔写真付きであれば1点、顔写真付きでなければ2点添付が必要です。

3、委任状（本人しか持ちえないものを添付することができないとき）

4、通帳もしくはキャッシュカードの写し（振込口座情報の記載があるとき必須）

資格関係

資格確認書等の再交付申請、入院時に自己負担限度額における申請、65歳以上から74歳未満の方で該当となる障害者における障害認定申請書、人工透析（慢性腎不全）の診断を受けた際の特定疾病受領証申請がこちらとなります。

注釈1）障害認定を受けられるかを確認したい場合は、長寿介護課または長崎県後期高齢者医療広域連合へお尋ねください。

長崎県後期高齢者医療広域連合電話095‐816‐3930

後期高齢者医療資格確認書任意記載事項併記申請書 (Excelファイル: 35.4KB)

後期高齢者医療資格確認書任意記載事項併記申請書 (PDFファイル: 75.8KB)

後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 (Excelファイル: 41.7KB)

後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 (PDFファイル: 97.1KB)

後期高齢者医療長期入院日数届書 (Excelファイル: 17.4KB)

後期高齢者医療長期入院日数届書 (PDFファイル: 109.2KB)

特定疾病認定申請書 (Excelファイル: 23.8KB)

特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 54.3KB)

後期高齢者医療障害【認定・取り下げ】申請書及び資格【取得・変更・喪失】届書 (Excelファイル: 23.9KB)

後期高齢者医療障害【認定・取り下げ】申請書及び資格【取得・変更・喪失】届書 (PDFファイル: 134.4KB)

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 (PDFファイル: 343.0KB)

特定疾病に関する医師の意見書 (PDFファイル: 74.1KB)

後期高齢者医療資格取得（変更・喪失）届書及び再交付申請書 (Excelファイル: 28.3KB)

後期高齢者医療資格取得（変更・喪失）届書及び再交付申請書 (PDFファイル: 117.5KB)

委任状 (Excelファイル: 18.0KB)

委任状 (PDFファイル: 75.9KB)

給付関係

各種給付申請書に振込口座の記載がある場合には、申請書を郵送される際に金融機関名、支店、口座番号、口座名義がわかる通帳もしくはキャッシュカードの写しの添付をお願いします。また、医療費明細再交付申請につきましては、医療費明細書交付するための110円切手貼り付けの封筒を添えて郵送ください。本人申請と親族から申請で異なりますので、ご注意ください。

なお、人身、対物事故（自損事故）における第三者行為給付制度があります。そちらの申請については、長寿介護課介護保険班へお尋ねください。

高額療養費支給申請書（年齢到達用） (PDFファイル: 230.0KB)

高額療養費支給申請書振込口座変更届 (PDFファイル: 236.7KB)

食事差額支給申請書 (PDFファイル: 123.5KB)

療養費支給申請書 (PDFファイル: 127.5KB)

葬祭費支給申請書 (PDFファイル: 103.4KB)

移送費支給申請書 (PDFファイル: 102.7KB)

移送費における医師の意見書 (PDFファイル: 56.7KB)

医療費明細再交付申請書 (PDFファイル: 170.8KB)

送付先変更届 (PDFファイル: 128.3KB)

送付先変更届（介護保険、後期高齢） (PDFファイル: 72.4KB)

委任状（給付用） (PDFファイル: 85.0KB)