後期高齢者医療郵送手続きについて
後期高齢者医療限度額認定証交付申請及び紛失における保険証等の再交付申請について、郵送でも受付けています。病気や都合により窓口へ行くことが困難な場合は、郵送手続をご利用ください。
なお、本人以外の代理申請される場合には、本人しか持ちえないものの写しまたは委任状が必要となります。
申請に必要な書類
1、交付をうける申請書
2、身分証明書の写し
身分証明書は本人確認を行うため、顔写真付きであれば1点、顔写真付きでなければ2点添付が必要です。
3、委任状（本人しか持ちえないものを添付することができないとき）
4、通帳もしくはキャッシュカードの写し（振込口座情報の記載があるとき必須）
資格関係
保険証等の再交付申請、入院時に自己負担限度額における申請、65歳以上から74歳未満の方で該当となる障害者における障害認定申請書、人工透析（慢性腎不全）の診断を受けた際の特定疾病受領証申請がこちらとなります。
注釈1）障害認定を受けられるかを確認したい場合は、長寿介護課または長崎県後期高齢者医療広域連合へお尋ねください。
長崎県後期高齢者医療広域連合 電話095‐816‐3930
限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書(1割） (Excelファイル: 76.0KB)
限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書(1割） (PDFファイル: 135.5KB)
限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書(記入例） (PDFファイル: 195.0KB)
限度額適用認定証交付申請書(3割） (Excelファイル: 20.9KB)
限度額適用認定証交付申請書(3割） (PDFファイル: 117.7KB)
特定疾病に関する医師の意見書 (PDFファイル: 74.1KB)
給付関係
各種給付申請書に振込口座の記載がある場合には、申請書を郵送される際に金融機関名、支店、口座番号、口座名義がわかる通帳もしくはキャッシュカードの写しの添付をお願いします。また、医療費明細再交付申請につきましては、医療費明細書交付するための84円切手貼り付けの封筒を添えて郵送ください。本人申請と親族から申請で異なりますので、ご注意ください。
なお、人身、対物事故（自損事故）における第三者行為給付制度があります。そちらの申請については、長寿介護課介護保険班へお尋ねください。
高額療養費支給申請書（年齢到達用） (PDFファイル: 230.0KB)
高額療養費支給申請書 振込口座変更届 (PDFファイル: 236.7KB)
葬祭費支給における申立書 (PDFファイル: 48.9KB)
移送費における医師の意見書 (PDFファイル: 56.7KB)
医療費明細 再交付申請書 (PDFファイル: 170.8KB)
送付先変更届（介護保険、後期高齢） (PDFファイル: 72.4KB)
保険料関係
確定申告用として保険料納付証明の発行をご希望の場合は、保険料納付確認交付申請書をご郵送ください。(普通徴収者のみ）
また、精算連絡票兼請求書とは、死亡や転出により保険料を精算した際に還付があった場合には振込口座を事前に請求するものです。いずれも市民課で手続をする際に一括して申請するものです。
なお、死亡におきましては、亡くなった被保険者と血縁関係がある第三親等者（父母、祖父母、子、兄弟、孫、甥、姪）のみが申請できます。
保険料納付確認交付申請書 (PDFファイル: 132.3KB)
保険料精算連絡票兼請求書（死亡） (PDFファイル: 91.6KB)
保険料精算連絡票兼請求書（転出） (PDFファイル: 89.8KB)
郵送先
郵便番号857-2392
長崎県西海市大瀬戸町瀬戸樫浦郷2278番地1
西海市役所長寿介護課宛