小規模多機能居宅介護事業所の指定内容の変更及び加算等の変更に伴う届出について
西海市より小規模多機能居宅介護事業の指定を受けた事業所で指定内容の変更及び加算等の内容に変更が生じた場合は、速やかに変更届出等の書類を提出してください。
【提出先】
西海市長寿介護課 長寿政策班
郵便857-2392 長崎県西海市大瀬戸町瀬戸樫浦郷2222番地
〇指定内容の変更に伴う届出書類様式
変更届出書（地域密着型サービス 小規模多機能）(Wordファイル:16KB)
地域密着型サービス事業所（小規模多機能居宅介護）の登録事項変更届出一覧(Excelファイル:15.3KB)
参考様式5（設備・備品一覧表）(Wordファイル:29KB)
別紙7（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）(Excelファイル:49KB)
付表 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項(Wordファイル:59KB)
（参考様式）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Wordファイル:33.5KB)
〇加算等の届出様式
| 1 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ※必須 |
（別紙3－2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:27.6KB) |
| 2 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ※必須 |
別紙1-3（介護給付費算定に係る体制等状況一覧表）(Excelファイル:49.6KB) |
| 3 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ※職員の配置が必要な加算、減算について届出要 |
別紙7（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）(Excelファイル:49KB) |
| 4 | 介護給付費の割引に係る割引率の設定について | 別紙5-2（地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について）(Excelファイル:49.5KB) |
〇加算等の変更に伴う届出様式及び添付書類
| 対象 | 届出様式 | 添付書類 | |
| 1 | 若年性認知症利用者受入加算 | なし | なし |
| 2 | 看護職員配置加算 | なし | 資格証の写し |
| 3 | 看取り連携体制加算 | なし | 看取りに関する指針（任意様式） |
| 4 | 総合マネジメント体制強化加算 | 別紙（総合マネジメント体制強化加算に係る届出書）(Excelファイル:17.4KB) | 添付1（総合マネジメント体制強化加算 個別サービス計画自己点検シート）(Wordファイル:18.3KB) 個別サービス計画書他、業務日誌などの記録 |
| 5 | サービス提供体制強化加算 | 別紙12-5（サービス提供体制強化加算に関する届出書）(Excelファイル:70.5KB) | 別紙12-5 別添1（サービス提供体制強化加算用従業者常勤換算一覧表）(Excelファイル:61.8KB) 従業者ごとの研修計画に関する資料（任意様式） 介護福祉士の資格証（写し） 別紙7（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）(Excelファイル:49KB) |