居宅介護支援事業所の指定内容の変更及び加算等の変更に伴う届出について
西海市より居宅介護支援事業の指定を受けた事業所で指定内容の変更及び加算等の内容の変更が生じた場合は、速やかに変更届出等を提出してください。
【提出先】
西海市長寿介護課 長寿政策班
郵便857-2392 長崎県西海市大瀬戸町瀬戸樫浦郷2222番地
〇指定内容の変更に伴う届出書類様式
届出が必要な変更事項及び添付書類一覧(Excelファイル:12.3KB)
参考様式9 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:29.5KB)
付表 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(Wordファイル:43KB)
参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Wordファイル:34.5KB)
〇加算等の届出様式
|
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書様式 |
||
|
1 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
|
|
2 |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
|
|
3 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式9 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:29.5KB) |
〇加算等の変更に伴う届出様式及び添付書類
|
加算等の変更に伴う届出書類及び添付書類 |
|||
|
|
対象 |
届出様式 |
添付書類 |
|
1 |
情報通信機器等の活用等の体制 |
なし |
|
|
2 |
特定事業所加算 |
〇加算（1.）～（3.）の場合 |
各要件の根拠書類（任意様式） |
|
3 |
特定事業所医療介護連携加算 |
別紙10-3（特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書）(Excelファイル:49KB) |
各要件の根拠書類（任意様式） |
|
4 |
ターミナルケアマネジメント加算 |
別紙10-3（特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書）(Excelファイル:49KB) |
各要件の根拠書類（任意様式） |